Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням
В истории медицины подобные ситуации уже возникали, в том числе и совсем недавно. В 1980-х медицинский мир столкнулся с новой эпидемией. Люди шли к докторам с жалобами на сыпь и язвы – и оказывались в реанимации с туберкулезом и гепатитом С. Еще более странно то, что у них массово диагностировали саркому Капоши, редкий тип рака, поражающий кожу, ротовую полость и лимфатические узлы. На протяжении некоторого времени никто не видел связи между этими заболеваниями, потому что они были известны и ранее. Доктора лечили язвы, гепатит и рак так, как их учили. Однако пациенты с одинаковой симптоматикой продолжали попадать в больницы чаще, чем когда-либо ранее. Врачи считали, что должны еще более эффективно лечить эти язвы, гепатит и саркому Капоши, – стратегия, которая не устраняла истинной причины заболеваний, и пациентам становилось только хуже. Сегодня мы знаем, что язвы, туберкулез и саркома Капоши являются типичными признаками другого заболевания – инфекции, которая нарушает работу всей иммунной системы. Все перечисленные заболевания возникают у больных СПИДом. Эти состояния также требуют медицинского вмешательства, однако провоцирует их другая биологическая проблема с совершенно иным прогнозом и лечением – ВИЧ (или СПИД).
Поэтому, работая с пациентами, имевшими высокие баллы НДО, я не могла избавиться от мысли о том, что, если буду лечить их исключительно от астмы, ожирения или поведенческих проблем, я тем самым буду игнорировать уроки истории. Исследования показывают, что ожидаемая продолжительность жизни у людей с шестью и более баллами по шкале НДО на двадцать лет меньше, чем у людей, не имеющих подобного детского опыта. А значит, жизнь пациента с высокими показателями НДО может сократить не ожирение, а токсичный стресс, проявлением которого и будет являться избыточный вес. Чтобы работать с корнем проблемы, мне нужно учитывать обе истории симптомов пациентов: и лежащую на поверхности, и спрятанную в глубине. Так что, когда в мой кабинет вошла Тринити с жалобой на СДВГ, я была во всеоружии.
У меня сформировалась репутация врача, который не станет автоматически выписывать рецепт на риталин [7], поэтому ко мне приводили детей те родители, которые хотели более внимательного отношения к индивидуальным обстоятельствам. Но чтобы проявить необходимую внимательность к случаю Тринити, мне нужно было узнать ее балл по шкале НДО. После первичного анализа медицинских карт 702 пациентов из нашей первой группы я стала спрашивать об опыте столкновения с травматическими обстоятельствами всех обращавшихся ко мне родителей, чтобы лучше понимать, какие риски существуют в отношении здоровья их детей. Определение балла по шкале НДО стало неотъемлемой частью осмотра – как и измерение роста, веса и кровяного давления. Если бы при жалобах на сложности в учебе и плохое поведение у Тринити был нулевой балл по этой шкале, имело бы смысл назначать стандартное лечение СДВГ. Но теперь я точно знала, что если она наберет четыре или больше баллов, то вероятность иметь сложности в обучении и поведении у нее будет в 32 раза выше; следовательно, в корне проблемы будет не простой СДВГ, а что-то большее. В таком случае мне нужно будет сделать вывод о наличии хронической дисрегуляции системы стрессового ответа, которая мешает работе префронтальной коры, слишком активно стимулирует миндалевидное тело и вызывает короткое замыкание «термостата» стресса: иными словами, имеет место токсичный стресс. Пролистывая медицинскую карту Тринити, я увидела, что девочка набрала шесть баллов по шкале НДО.
Впервые увидев Тринити в смотровой, я мысленно перенеслась в собственное детство. До того как моя семья переехала из Ямайки в США, я пошла в первый класс начальной школы Хоуп-Вэлли в Кингстоне. Именно там я поняла, чего мне не хватало в родительском доме с четырьмя братьями: подружек, с которыми можно было бы играть. Я познакомилась со стайкой девочек постарше, которые приняли меня в свою компанию и привили безусловно важные для детского мира навыки: прыгать на скакалке и лазить по спортивным снарядам в юбке. Я умоляла маму заплести мне такие же аккуратные косы, как у них. У этих стройных девочек были длинные ноги, шоколадная кожа и яркие белые зубы. Тринити отлично вписалась бы в их компанию, и даже ее школьная форма подходила: накрахмаленная белая хлопковая рубашка с короткими рукавами и темно-синяя шерстяная юбка до колен. Я обратила внимание на то, что девочка была высокой для одиннадцати лет и очень худой, хотя, в отличие от моих подружек, ей вряд ли приходилось идти до школы пять километров пешком. Тринити тихо сидела рядом с тетей, внимательно рассматривая помещение. Вежливая, послушная и очень милая девочка. Я даже не успела задать вопрос, а ее тетя пустилась рассказывать о том, какая история скрывалась за ее высокими баллами по шкале НДО.
Мать Тринити была героинозависимой и появлялась в жизни дочери неожиданно и ненадолго. Например, внезапно приезжала в город и забирала дочку пройтись по магазинам. Но на самом деле такой шопинг предполагал, что дочка будет отвлекать продавцов, пока мама крадет себе понравившуюся одежду и обувь. Тетя запретила такие визиты, когда обнаружила, что и сама Тринити начала подворовывать блеск для губ и подобные мелочи во время семейных рейдов по магазинам. С тех пор у Тринити начались серьезные проблемы в школе. Помимо сложностей с обучением, Тринити не справлялась с эмоциональной регуляцией. Она отвратительно себя вела, плохо влияла на соседей по парте и не могла усидеть на месте дольше пяти минут – вплоть до того, что иногда выбегала из класса.
По поведению в кабинете у Тринити, как и у большинства приходивших ко мне детей, нельзя было заподозрить наличие каких-то поведенческих проблем. Однако оценку ее физического состояния я начала через призму своего знания о токсичном стрессе. Я осмотрела девочку даже более внимательно, чем осматривала бы, скажем, ребенка с нулевым НДО из благополучной семьи, в которой оба родителя – заядлые курильщики (в таком случае я тщательнейшим образом прислушиваюсь к легким ребенка). Зная, что Тринити находится в группах риска развития самых разных заболеваний, я проверила ее легкие (хрипов нет). Осмотрела кожу (теплая и мягкая, без признаков сухости или шелушения). Осмотрела волосы (ломкие на кончиках, но это обычное явление для афроамериканских девочек, в зависимости от прически). Все было в порядке, пока я не дошла до сердца.
У большинства людей сердце бьется стабильно, никаких пропущенных ударов или шумов, на которые обычно обращают внимание врачи. Однако есть и еще одна важная характеристика – сила ударов. Когда я приложила стетоскоп к груди Тринити, мне пришлось даже поначалу поправить наушники. Казалось, что кто-то выкрутил громкость ее сердцебиения выше обычного. В целом нормальное сердцебиение, но вместо обычного «тук-тук» я услышала «ТУК-ТУК». Отложив стетоскоп, я взглянула на девочку. Потом мягко положила руку на ее грудную клетку. Нет, мне не показалось. Ее сердце не просто звучало громче обычного, но и очевидно билось сильнее обычного. Эти отклонения от нормы в сочетании с необычной худобой послужили достаточным основанием, чтобы выписать ей направление на электрокардиограмму (ЭКГ).