Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора
В рандомизированном контролируемом исследовании пациенты с диагнозом «пограничное расстройство личности» назначались либо на стандартное лечение, либо на программу ментализации, которая длилась три года: 18 месяцев ежедневного лечения, за которыми следовали 18 месяцев еженедельной индивидуальной и групповой психотерапии. Всех пациентов регулярно обследовали на протяжении восьми лет. В группе ментализации пациенты практически перестали совершать попытки самоубийства, наносить себе повреждения и попадать в больницы, в то время как контрольная группа не продемонстрировала значительных изменений [743]. Когда эффективность этого подхода в лечении стала очевидна, его также адаптировали как исключительно амбулаторное лечение – с превосходными результатами [744].
Концепция ментализации, или «удержания ума в сознании» [745], предлагает способ объяснения сложных отношенческих идей как пациентам, так и терапевтам. Психолог Джон Аллен развеивает таинственность этой концепции, объясняя, что ментализация означает «осознание собственных мыслей и чувств, равно как и чувств и мыслей других…[Она] включает не только сочувствие к другим, но и сочувствие к себе» [746]. Он описывает стиль ментализирующей психотерапии как «разговорный, неформальный, выражающий здравый смысл и заинтересованный» [747]. Он также указывает, что другое название для основанного на ментализации лечения – «просто-напросто старая добрая терапия».
Представьте себе мой восторг, когда я наткнулась на такой четкий и научно обоснованный довод в защиту «старой доброй терапии»! Действительно, похоже, что мы в программе «ЖН» все эти годы именно ею и занимались. То, что я называю обеспечением безопасности на первой стадии, очень похоже на «восстановление ментализации в отношениях привязанности» по Аллену. Когда обеспечена достаточная безопасность, можно заниматься травма-сфокусированной работой второй стадии – вспоминанием и оплакиванием. Однако, как предостерегает Аллен, важно не упустить из виду конечную цель, а именно «жить лучше в настоящем и будущем» [748]; это я называю третьей стадией, или восстановлением связей.
Этот подход «старой доброй терапии» на самом деле является весьма сложной формой лечения, строящейся на широкой доказательной базе, которая демонстрирует, что единственный и наиболее влиятельный фактор, определяющий терапевтический успех, – это качество отношений между пациентом и терапевтом. Много лет назад психолог Карл Роджерс и его последователи доказали, что качества терапевта, связанные с отношениями, такие как точность в эмпатии, неосуждающая неоценивающая доброта, искренность, с наибольшей вероятностью и силой влияют на положительный исход лечения [749]. При этом от самого метода терапии или техник зависит сравнительно немного. Когда конкурирующие методы лечения сравниваются друг с другом в грамотно выстроенных иссследованиях, ни один не демонстрирует четко выраженного превосходства [750]. Психолог Брюс Уэмполд, сравнивая методы психотерапии, вспоминает принцип птицы Додо из «Алисы в Стране чудес»: «Победили все, и приз будет вручен каждому» [751].
Как утверждала я и многие другие, психотерапия – скорее ремесло, чем наука, но ее, безусловно, можно изучать научными методами [752]. Однако нужны новые и иные научные подходы. Сейчас уже установлено, что одним из важнейших «действующих ингредиентов» психотерапии является терапевтический альянс [753]. Поэтому вместо того, чтобы стремиться исключить индивидуальность терапевта и пациента, как это делается в рандомизированном контролируемом исследовании, хорошей стартовой точкой могло бы стать изучение общих качеств одаренных терапевтов разных школ, женщин и мужчин, и мастеров ремесла в нашей профессии [754]. Разумеется, это означало бы отход от традиционных научных золотых стандартов. Но, опять же, как недавно указал мне один друг-экономист, «разве мы не ушли от золотого стандарта сто лет назад?».
Один из примеров нового, более естественного подхода к результатам психотерапии – это перспективное исследование лечения пациентов с диссоциативными расстройствами. Их принято считать самыми тяжелыми из посттравматических расстройств, требующими долгосрочной терапии, длящейся годами. В исследовании приняли участие более 200 пар «пациент – терапевт», которые согласились на проведение периодической оценки. Эта терапия не следовала какому-то одному руководству, а основывалась на своде общих принципов, одобренных экспертами.
Через тридцать месяцев после начала лечения, сфокусированного на стабилизации (первая стадия), пациенты в среднем демонстрировали улучшения по параметрам диссоциации, ПТСР, депрессии и самоповреждения. Эти открытия – долгожданный антидот к терапевтическому нигилизму, который считает пациентов с диссоциативными расстройствами не поддающимися лечению (или, того хуже, полагает, что их состояние спровоцировано доверчивыми терапевтами) [755]. На момент написания этого текста исследование продолжается.