Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора
Парадокс и трудность психотерапии с пациентами, пережившими травму, заключаются в том, что она требует в качестве основания доверительных отношений; однако в терапии с людьми, чье доверие было подорвано на корню, построение доверительных отношений должно быть целью, а не предварительным условием лечения. Эта цель достигается постепенно, кропотливым трудом и методом проб и ошибок, чередой провалов и восстановлений. Очевидно, что всем хотелось бы лечения быстрого, простого, недорогого, да при этом еще и эффективного. Но, увы, мечты остаются мечтами.
Однако в последние два десятилетия, когда мы вступили в эпоху «доказательной» медицины, были проведены многочисленные исследования и разработаны различные методы, или психотерапевтические «бренды», с целью поиска быстрого и простого лечения травмы. Научный золотой стандарт клинических исследований – это рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), в ходе которого выбранный метод лечения сравнивается с эффектом плацебо или другим методом лечения того же заболевания. Схема РКИ прекрасно работает в исследованиях лекарственных средств, но плохо подходит для исследований в области психотерапии, поскольку психотерапия – это не таблетка.
Психотерапию трудно стандартизировать. Действительно, многие сказали бы, что психотерапия как результат отношений между двумя индивидуумами не может и не должна быть стандартизирована. Однако схема РКИ требует, чтобы изучаемый метод четко следовал руководству и стремился по возможности исключить вариации, имеющие место в силу особенностей личностей терапевта и пациента. Это делается для того, чтобы гарантировать, что каждый пациент получит идентичное лечение. Схема РКИ также требует высокостандартизированных методов измерения результатов. Это ведет к концентрации внимания на облегчении симптомов. При изучении лечения травмы успех обычно измеряется уменьшением симптомов ПТСР. Хотя большинство людей согласились бы, что этот критерий – обязательное условие успеха, его одного едва ли достаточно. Психотерапия ставит перед собой намного более важные цели: мы ищем способ вернуть жизнь, которую хотелось бы прожить.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая легче всего поддается стандартизации, до сегодняшнего дня была наиболее широко изученным методом лечения. В частности, один из типов лечения ПТСР, называемый длительной экспозиционной терапией, был признан Институтом медицины США (ныне Академией) как достаточно доказательный [731]. Два типа КПТ-лечения, длительная экспозиционная терапия и когнитивно-процессуальная терапия, были поддержаны Администрацией по делам ветеранов США, которая приложила немало усилий, стараясь внедрить эти методы лечения, особенно длительную экспозиционную терапию, в свою систему психиатрических услуг.
Теоретическую основу экспозиционной терапии составляет теория условных рефлексов И. П. Павлова. Принято считать, что сеть, отвечающая в головном мозге за страх, учится реагировать на стимул, связанный с прошлой травмой, так, словно опасность по-прежнему существует. Если пациент неоднократно подвергается воздействию пугающего стимула в безопасной обстановке, нежелательная реакция страха перестает быть рефлекторной.
Однако уже ясно, что воздействие травмы является слишком глубоким и обширным, чтобы его можно было объяснить простой моделью рефлекторного страха. Поэтому неудивительно, что экспозиционное лечение дает смешанные результаты. Хотя оно эффективно облегчает симптомы ПТСР у некоторых пациентов, многие на него не реагируют и зачастую отказываются от такого лечения на полпути [732]. В недавно проведенном Администрацией по делам ветеранов исследовании пациентов с диагностированным ПТСР выяснилось, что большинство не завершили курс рекомендованного лечения [733].
Ниже приводится высказывание одного такого «отказника», Дэвида Дж. Морриса, бывшего офицера морской пехоты. На первом же сеансе назначенный терапевт сказал пациенту, что лучшим лечением для него является длительная экспозиционная терапия, а затем предложил очень подробно рассказать о самых чудовищных воспоминаниях. После месяца такого лечения Моррис сообщил, что его симптомы значительно усугубились. Когда терапевт продолжил настаивать на таком лечении, Моррис ушел от него.
«После своего опыта экспозиционной терапии я стал искать информацию и узнал, что многие против нее возражают… Я ждал три месяца, заполнил бессчетное количество анкет, и после этого мне предложили хваленую терапию, основанную на теории о том, что лучший способ избавиться от остаточных эффектов ада – пройти через него снова» [734].
Читатели этой книги поймут, что переход непосредственно ко второй стадии (исследованию травматических воспоминаний) без предварительной работы первой стадии (создания терапевтического альянса и заботы о текущей безопасности) может нанести несомненный вред. Поэтому логично предположить, что начинать терапию с решения проблем первой стадии будет предпочтительнее как для пациентов, так и для терапевтов. Более того, ряд таких методов лечения показал многообещающие результаты, хотя в данный момент им не хватает официального одобрения. Эти методы лечения фокусируются на проблемах, связанных с травмой в настоящем, а не с травматическими воспоминаниями.
Безопасность всегда начинается с тела. Если человек не чувствует себя в безопасности в своем теле, он не чувствует себя в безопасности нигде. Следовательно, на начальном этапе восстановления может быть полезна телесно-ориентированная терапия. Например, два исследования, опубликованные в 2014 году, сообщают, что йога хорошо показала себя при лечении ПТСР, обеспечив уменьшение реакции вздрагивания, симптомов перевозбуждения и психического онемения [735]. Бессел ван дер Колк, руководитель одного из этих исследований, объясняет, что йога показала себя как средство восстановления баланса между двумя ветвями автономной нервной системы: симпатической, которая мобилизует организм для действия, включая борьбу и бегство, и парасимпатической, которая организует пищеварение, отдых и восстановление тела. Когда эти две системы пребывают в равновесии, человек чувствует себя хорошо. Он пишет: