Шизофрения. Найти и потерять себя
Джеймсу было 25 лет, когда он попытался устроиться на работу в пожарно-спасательную службу. Физическую подготовку он сдал с первого раза, но, поскольку он не стал скрывать историю своей болезни, врач из департамента охраны здоровья предложил ему подождать месяц, посмотреть, как пойдут дела, и затем прийти еще раз. Джеймс не удивился, но и сдаваться он не думал. Еще четырежды его просили «прийти через какое-то время». Он приходил. Птичка напела, что разрешение на работу ему стоит просить в министерстве внутренних дел, – так Джеймс стал первым в Британии пожарным с диагнозом «шизофрения».
Джеймс так и не заполучил Меч чести, но за восемь лет, что он провел с пожарной бригадой, он заслужил благодарность начальника за участие в сложных спасательных операциях.
Мотивационные речи Джеймса теперь пользуются популярностью. Он рассказывает о своем опыте, чтобы бороться с дискриминацией и улучшать качество услуг, оказываемых психиатрическими службами. Мне легко это представить, Джеймс – прирожденный рассказчик. Он также помогает консультациями и тренингами в сфере восстановления после обострений психических расстройств. Джеймс признается, что он поведал мне только половину истории: когда он получал награду от пожарной службы, из толпы на него смотрела Лесли, жена.
Они встретились вскоре после первой госпитализации Джеймса. С тех пор прошло 28 лет, но Лесли так же неизменно поддерживает мужа. Несколько лет назад, вспоминает Джеймс, они были вместе в Дублине – Джеймс должен был читать лекцию по случаю Всемирного дня психического здоровья. Он говорил о важности заботы и семьи. После окончания лекции множество людей захотели поговорить с женой Джеймса. Ее пригласили было на сцену, чтобы она сама сказала несколько слов, но я не удивился, когда услышал, что Лесли отказалась. Пока я находился в их доме, Лесли тоже в основном давала говорить Джеймсу. Для него же самое важное – знать, что она рядом. «Люди говорят о независимости, – поясняет Джеймс, – неудивительно, что ребята в больнице так боятся выписки, если им только и говорят, что о независимости. Я не думаю, что нужно учить людей полной самостоятельности. Взаимная зависимость, сосуществование – вот что важно».
Во время нашего разговора собака Джеймса – новошотландский ретривер по имени Элла – лежит, свернувшись, на диване рядом с ним. Он чешет ей живот: «Я тебя люблю, Элла. Ты зависишь от нас, а мы зависим от тебя».
Рецидивы болезни для Джеймса – часть жизни. Каждый раз, когда случается обострение, он снова особенный, важный, незаменимый. Он король, солдат, мессия. Падать с этого высокого пьедестала больно, но неизменная поддержка Лесли, нескольких близких друзей и любимой собаки смягчают падение.
ДиагнозЯ много думал о том, что сказал мне Джеймс. О том, как, получив целый букет разных психиатрических диагнозов, включая несколько подвидов шизофрении и (недавно) биполярное расстройство, Джеймс больше не особенно обращает на них внимание. Хватит с него.
«У меня синдром Джеймса», – заключает он.
Его опыт приобретения многочисленных психиатрических ярлыков не удивит никого, кто провел хоть какое-то время в контакте со службами психиатрической помощи. Большинство людей, с которыми вы познакомитесь в этой книге, получали два-три разных диагноза, некоторые – намного больше. Один из моих друзей, «получатель психиатрических услуг», шутит, что собирает диагнозы, как покемонов.
Конечно, есть множество объективных причин, по которым психическое расстройство может в разное время быть диагностировано по-разному. Если я сегодня пойду к терапевту с вывихнутым плечом [19], а на следующей неделе – с першением в горле [20], то доктор вполне резонно придет к разным заключениям. Чтобы оправдать смену психиатрического диагноза, мы можем сказать, что проблемы и их проявления изменились. Но скажу вам по секрету: никто (даже самые ярые защитники психиатрической диагностики) не верит, что смена диагноза объясняется в большинстве случаев именно так. На самом деле совершенная неспособность последовательно ставить верные диагнозы уже долгое время подогревает что-то вроде экзистенциального кризиса психиатрии. Это ахиллесова пята, в которую критики не перестают метить. Вполне может оказаться, что диагноз «синдром Джеймса» куда более надежен, чем «шизофрения», и уж точно не менее научен. Мне думается, такое заявление может обескуражить читателя. Чтобы объясниться, мне нужно на какое-то время занять ваше внимание историей увесистого и противоречивого издания под названием «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», которое часто сокращают до аббревиатуры DSM. Эта книга считается чем-то вроде Библии психиатрии [21].
Впервые опубликованное в 1952 году Американской психиатрической ассоциацией руководство DSM стало первой попыткой создания исчерпывающего диагностического инструмента. В этом издании были собраны все диагностируемые психические расстройства, к каждому прилагался список симптомов, которые, при выявлении их у пациента, позволяли психиатру поставить формальный диагноз. Вся суть в том, что так врач мог быть уверен, что другой специалист, руководствующийся тем же изданием, придет к такому же заключению. Это руководство призвано было наконец-то покончить со всем известной проблемой – психиатры слишком часто не могли согласиться в том, что же «не так» с пациентом.
Но получилось так, что первое издание DSM оказалось не слишком эффективным решением этой проблемы. Так же и сиквел, DSM-II, вышедший шестнадцать лет спустя, в 1968 году, не помог выйти из затруднительной ситуации. Оба издания содержали фатальный дефект: описания расстройств были слишком коротки и расплывчаты, чтобы на что-то серьезно повлиять.
Проведенные исследования показали, что два психиатра, осматривая одного и того же пациента (иногда с разницей буквально в минуту), ставят одинаковый диагноз только в 50 % случаев [38]. Это слишком походило на подбрасывание монетки. В лучшем случае речь шла об обоснованных догадках, в худшем – о гадании на кофейной гуще. Последовавшие затем исследования вскрыли еще одну проблему: критические расхождения в том, как психиатрические диагнозы ставятся в разных странах. В одном из экспериментов группе психиатров из Америки и Британии показывали видеозаписи пациентов из США и Великобритании. Британские специалисты заключили, что видят признаки маниакально-депрессивного расстройства, шизофрении и расстройства личности. В то же время американцы поставили диагноз «шизофрения» абсолютно всем [39].
Так что психиатрическая диагностика и так уже некрепко стояла на ногах (особенно в связи с подходом американских психиатров, которые ставили шизофрению направо и налево), когда получила новый сокрушительный удар.